A negativa de cobertura de doenças e tratamentos é um problema que afeta milhões de brasileiros que têm plano de saúde. As reclamações só fazem crescer, ano a ano. Somente o Procon de Pernambuco registrou um aumento em torno de 50% nesse tipo de reclamação de dois anos para cá. Grande parte das práticas é ilegal, mas inúmeros consumidores ficam prejudicados pela falta de informação ou orientação adequada e terminam por cair na armadilhas impostas pelas empresas.
O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) ensina que, para clientes de contratos antigos – ou seja, firmados até o final de 1998 –, existem diversas cláusulas que até excluem o tratamento de muitas doenças, mas elas já foram declaradas ilegais pela Justiça. Já os clientes de contratos novos (a partir de 2009), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) edita uma lista dos procedimentos de cobertura obrigatória, que pode ser acessada através do www.ans.gov.br – inclusive, em 2011, houve inclusão de muitos procedimentos. Essa lista, no entanto, como aponta o Idec, ainda exclui alguns procedimentos como transplantes de coração, fígado, pulmão e pâncreas. Caso o paciente precisa de um procedimento que não está listado no rol da agência, ele possui alguns meios de contestação. Seja de contrato novo ou antigo, o cliente com negativas deve primeiramente buscar a operadora através de uma carta por escrito com Aviso de Recebimento (AR). Se o problema não for solucionado, ele pode buscar a intermediação de um órgão de defesa do consumidor, a exemplo do Procon, ou ainda a própria ANS. Se, mesmo assim, o problema persistir, o consumidor deve buscar a Justiça através de um Juizado Especial Cível, que aceita casos de até 40 salários mínimos, sendo que, até 20 salários mínimos não é necessária a contratação de um advogado.
“O consumidor deve ser persistente. O que está havendo hoje é que os planos querem que os procedimentos não sejam autorizados para que o cliente termine desistindo da realização”, opina o presidente do Procon-PE, José Rangel. Ele lembra ainda da importância de se prestar queixa, pois elas podem repercutir numa investigação por meio do órgão.
Outro problema comum é a negativa de cobertura quando se trata de doença preexistente, “aquela em que o consumidor ou seu responsável sabe ser portador ou sofredor à época da contratação do plano (Art. 1º, Resolução nº 2, Conselho de Saúde Suplementar)”.
A preexistência da patologia tem relação com os prazos de carência, que, para procedimentos mais complexos, pode chegar a 24 meses. Mas o diretor jurídico da Associação de Defesa da Cidadania e do Consumidor (Adeccon), Raimundo Barros, alerta que o prazo só pode ser imposto se o plano comprovar que a doença efetivamente era preexistente e se o cliente sabia de sua condição e ocultou o fato no contrato. “Essa regra também vale para contratos de seguro de vida”, lembra.
Judicialmente predomina o entendimento de que cabe às operadoras exigir a realização de perícia após a entrevista de contratação. “Mas as operadoras praticamente não usam esse recurso. Os contratantes, por sua vez, também leem pouco os contratos”, diz o diretor.
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